ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА  В ОАО КБ "ХЛЫНОВ"	
Уважаемый клиент, пожалуйста, по вопросам заполнения анкеты обращайтесь к специалистам банка в офисах либо по телефону 252-777 (Контакт Центр Банка).	
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ											
Наименование организации		
ИНН		ОГРН		
Адрес (юридический, фактический)	
Индекс		Обл/р-н		
Нас. пункт		Улица		
Дом		Корп.		Кв.		
Контактные телефоны		
Размер уставного капитала	
Объявленный		
Оплаченный		
Структура уставного капитала	Количество	Стоимость одной акции	Общая сумма	
Обыкновенные акции				
Привилегированные				
Учредители (с долей более 5% перечислить полностью)	Доля капитала (обыкновенные акции/привилегированные)	

		

		

Является ли частью группы компаний, объединенных совместной деятельностью (указать наименования компаний и предмет сотрудничества, особенно пункты о взаимной финансовой поддержке)	
Наименование компаний, входящих в группу	В чем выражено сотрудничество («общий производственно-сбытовой цикл», «взаимная финансовая поддержка» и др.)	

		

		
2. СВЕДЕНИЯ О РУКОВОДИТЕЛЕ ОРГАНИЗАЦИИ	
Фамилия:		Имя:		
Отчество:		Дата рождения:				
Паспорт: серия:		номер:		Дата выдачи:				
Кем выдан:		
Адрес регистрации:	
Индекс		Обл/р-н		
Нас. пункт		Улица		
Дом		Кв.		
Место проживания:	
Индекс		Обл/р-н		
Нас. пункт		Улица		
Дом		Кв.		
Контактная информация	
Телефон рабочий		Телефон мобильный	8(       )	
Телефон домашний		E-mail		
Также дополнительно предоставляю следующие документы:	
Копия ИНН		Копия свидетельства о гос. регистрации		Выписка из ЕГРЮЛ		Копия Устава	
Протокол о назначении руководителя		Копия кассовой книги		Копия паспорта руководителя	
Копия паспорта учредителя		Копия декларации о доходах за 2 отчетных периода		Баланс по форме банка	
Баланс, принятый ИФНС		Договор на приобретение ОС		Решение учредителей на сделку	
Решение учредителей на залог имущества		ТЭО сделки		ОДДС		Финансовый план	
Отчет о рыночной оценке		Договор аренды или собственности на занимаемое помещение	
Прочие документы		
		
3. ИСПРАШИВАЕМЫЕ УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРЕДИТА И ПАРАМЕТРЫ ЗАЯВКИ	
Размер запрашиваемого кредита:		рублей	Срок кредита в мес.:		
Цели кредита:		

	
4. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ	
Поручительство:		
Укажите ФИО поручителей:		
		
Залог автотранспорта:	Местонахождение:		Рыночная стоимость:		
Марка, год выпуска	Рын. стоимость	Гос. номер	VIN	№ПТС	Собственник	

						

						
						
Залог оборудования:	Местонахождение:		Рыночная стоимость:		
Назначение, марка	Год и страна изготовления	Срок эксплуатации	Рын. стоимость	Инв. номер	Собственник	

						

						
Залог ТМЦ:	Местонахождение:		Рыночная стоимость:		
Наименование	Цена за единицу	Количество	Балансовая стоимость	Собственник	

					

					

5. СВЕДЕНИЯ О БИЗНЕСЕ	
Фирменное название, торговая марка		Система налогообложения		
Адрес офиса:		Численность сотрудников		
Адреса и названия 	
магазинов		

Адрес склада:		
Местонахождение производства:		
Основные виды деятельности

в том числе лицензируемые с указанием наличия лицензии		
Номенклатура выпускаемой (продаваемой)продукции, товаров и оказываемых услуг (указать объемы выпуска (продажи) основных видов продукции в натуральном выражении и в % к общему объему производства, а также выделить прибыльные и убыточные направления деятельности)	
Виды продукции, товаров, услуг	В тоннах, шт. в месяц	В тыс. руб. в месяц	В % к общему объему	

				

				

				
Основные поставщики (наименование организации, товара)	
Наименование поставщика	Товар, услуга	Примерная доля в поставках, %	

			

			

			
Основные покупатели (наименование организации, товара)	
Наименование покупателя	Товар, услуга	Примерная доля в поставках, %	

			

			

			
			
6. ОБСЛУЖИВАЮЩИЕ БАНКИ/ОБОРОТЫ ЗА 6 МЕСЯЦЕВ	
Выручка за 6 месяцев							Итого		
Счета в банках							Средн.	%	

									

									
									
Обороты									
Документально подтвержденная выручка за последние 12 месяцев		
7. СВЕДЕНИЯ ОБ АКТИВАХ (недвижимость, транспорт, оборудование)	
Наименование	Стоимость	Количество	Местонахождение	

				

				

				

				
				
Суммарная стоимость активов				
8. СВЕДЕНИЯ О ЗАЙМАХ, КРЕДИТАХ И ПОРУЧИТЕЛЬСТВАХ	
Наличие кредитов/займов	Да		Нет		Наличие поручительств	Да		Нет			
Банк/лицо, выдавшее кредит/займ. Обязательно указываем займы связанных компаний	Дата получения	Сумма в рублях	Остаток задолженности на дату подачи заявки	% за пользование кредитом	Обеспечение по кредиту	Наличие просрочки пролонгаций	

							

							

							

							
							
Итого:		Итог не должен включать займы 
юридически связанных компаний		
9. СВЕДЕНИЯ О ДЕБИТОРСКОЙ И КРЕДИТОРСКОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ	
Общая кредиторская 
задолженность		В том числе просроченная кредиторская задолженность		
Перечислить кредиторов, сумма задолженности перед которыми превышает 5% от общей суммы кредиторской задолженности(просроченная  задолженность указывается независимо от уд. веса). При большом количестве кредиторов предоставляется распечатка соответствующих счетов	
Наименование кредитора	Обязательство (оплата по договору поставки товаров, услуг)	Сумма в рублях	Срок возврата	Дата фактического выполнения обязательств	Наличие просрочки	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
Задолженность в бюджет всего, в т.ч. просроченная					Н/П	
Задолженность во внебюджетные фонды всего, 
в т.ч. просроченная					Н/П	
Итого:			
Общая дебиторская задолженность		В том числе просроченная дебиторская задолженность		
Перечислить контрагентов, сумма которых превышает 5 % от общей дебиторской задолженности, просроченная задолженность указывается независимо от уд. веса	
Наименование дебитора	Обязательство (оплата по договору поставки товаров, услуг) 	Сумма в рублях	Срок возврата	Дата фактического выполнения обязательств	Наличие просрочки	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
					Н/П	
Итого:			
Н-обязательство не просрочено. П-обязательство просрочено.	
	
10. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДОХОДЫ	
Источник дохода	Сумма дохода (в месяц)	

		

		

		
11.РАСХОДЫ	
Необходимо указать размер ежемесячных расходов на ведение бизнеса	Прочие расходы	
расходы на закупку товара / оказание  услуг		алименты		
оплата труда персонала		удержания по решению суда		
аренда помещений 		плата за обучение		
коммунальные платежи		страховые выплаты		
транспортные расходы		налоги		
Реклама		Иное		
обязательства по кредитам		ИТОГО		
12. ОЗНАКОМЬТЕСЬ СО СВЕДЕНИЯМИ ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА	
Нижеподписавшийся (-аяся) особо признает и  согласен с тем, что:								
 1. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении и/или предоставленные в связи с Заявлением, а также все затребованные и полученные Банком документы представлены исключительно для получения кредита, однако Банк  оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве или в иных случаях проведения официального разбирательства, а равно для целей проведения маркетинговых или иных подобных исследований, направленных на улучшение качества обслуживания клиентов Банка.	
 2.Любые сведения, содержащиеся в Заявлении, могут быть в любое время проверены или перепроверены Банком, его агентами и правопреемниками, непосредственно или с помощью уполномоченного агента, предоставляющего отчеты по кредитам, с использованием любых источников информации, указанных в Заявлении. Оригинал Заявления на получение  кредита и копии предоставленных Банку документов (таких как копия паспорта, свидетельства ИНН и др.) будут храниться в Банке, даже если Заявление будет отклонено.	
 3. Банк, его агенты и правопреемники будут полагаться на информацию, содержащуюся в Заявлении, и я обязан вносить изменения и/или дополнения в настоящее Заявление в случае изменения каких-либо материальных и других обстоятельств, указанных в Заявлении.	
 4. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении или предоставленные в связи с Заявлением, а также документы, предоставленные Заемщиком для получения кредита, Банк имеет право передать на рассмотрение новому потенциальному Кредитору, а также в специальную организацию, осуществляющую учет кредитных операций  (Кредитное Бюро).					
 5. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением кредита, а также расходы по независимой оценке недвижимого имущества, которое будет предоставлено в обеспечение возвратности предоставляемого кредита, несет Заемщик.			
6. Я согласен на предоставление  Банком  информации, предусмотренной ст. 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях». В случае отказа Банка в выдаче кредита я не имею к Банку никаких претензий.								
7.Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных прямо или косвенным образом повлиять на принятие Банком решения относительно кредитования или выполнение мной или Банком обязательств по кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления.							
8. Настоящим даю согласие на проверку ОАО КБ "Хлынов" информации обо мне по учетам управления федеральной службы судебных приставов по Кировской области.												
9. Копии всех документов, прилагаемых к заявке, заверяются подписью и печатью заемщика. Обязательно предоставление оригиналов документов, копии которых приложены к заявке.										
10. Предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматриваются Банком в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявки на получение кредита.									
Заявитель Ф.И.О. полностью:						Данные анкеты с документами сверены:																										Ф.И.О. сотрудника Банка:						Дата заполнения:								Дата проверки:			
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ										
  Я, ____________________________________________________________________________________________________________________ для целей Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (далее - «Закон о Персональных данных»), настоящим даю согласие на обработку Коммерческим банком «Хлынов» (открытое акционерное общество) (юридический адрес: 610002, город Киров, ул. Урицкого, дом 40) (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих Персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, действую по своей воле и в своем интересе.
Настоящее согласие дается мной для целей исполнения Договора, заключенного/ заключаемого между мною и ОАО КБ «Хлынов», совершения банковских операций и получения банковского обслуживания в ОАО КБ «Хлынов» и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, фотография и любая иная информация, доступная либо предоставленная мною в любой конкретный момент времени ОАО КБ «Хлынов» (далее - «Персональные данные»).								
Настоящее согласие дается мной без ограничения срока и может быть отозвано только после полного исполнения мной своих обязательств по Договору путем направления соответствующего письменного уведомления ОАО КБ «Хлынов»  не менее чем за 60 (шестьдесят) месяцев до предполагаемой даты прекращения использования Персональных данных Банком.				
Настоящим подтверждаю свое согласие на уничтожение моих Персональных данных в порядке, установленном нормами действующего законодательства о сроках хранения документов и порядке их уничтожения и локальными актами Банка, а также на информирование меня об уничтожении моих Персональных данных путем размещения указанной информации на официальном сайте Банка.		
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с Персональными данными с учетом положений Закона о Персональных данных.					
Обработка Персональных данных может осуществляться ОАО КБ «Хлынов» с применением следующих основных способов обработки Персональных данных (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, систематизация, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение.	
Настоящим признаю и подтверждаю, что в случае совершения ОАО КБ «Хлынов» уступки, передачи в залог любым третьим лицам или обременения иным образом полностью или частично своих прав (требований) по Договору третьему лицу (в том числе некредитной и небанковской организации), ОАО КБ «Хлынов»  вправе раскрывать необходимую для совершения такой уступки информацию, включая Персональные данные, таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы.
Настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым таким третьим лицам, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих Персональных данных на основании настоящего согласия.		
______________________________________________________								
   Подпись          фамилия, инициалы.